Yönetmeliğin eklerini görmek için tıklayınız
EKLER
EK-2
İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU
İŞYERİNİN :
Unvanı:
SGK Sicil No:
Adresi:
Tel No:
Faks No:
E-posta:
İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Çalışanın Adı Soyadı İMZA
|
ÇALIŞANIN :
Adı ve Soyadı:
T.C.Kimlik No:
Doğum Yeri ve Tarihi:
Cinsiyeti:
Eğitim Durumu:
Medeni Durumu: Çocuk14 yaşını bitirmiş, 15 yaşını doldurmamış ve ilköğretimini tamamlamış kişi "Çocuk İşçi"dir. Çocuk işçi... More Sayısı:
Ev Adresi:
Tel No:
Mesleği:
Yaptığı iş (Ayrıntılı olarak tanımlanacaktır) :
Çalıştığı bölüm:
Daha önce çalıştığı yerler (Bugünden geçmişe doğru):
İşkolu : Yaptığı iş: Giriş-çıkış tarihi:
1.
2.
3.
Özgeçmişi :
Kan grubu:
Konjenital/kronik hastalık:
Bağışıklama:
– Tetanoz:
– Hepatit:
– Diğer:
Soy geçmişi:
Anne : Baba : Kardeş : Çocuk14 yaşını bitirmiş, 15 yaşını doldurmamış ve ilköğretimini tamamlamış kişi "Çocuk İşçi"dir. Çocuk işçi... More:
TIBBİ ANAMNEZ :
- Aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı?
Hayır Evet
– Balgamlı öksürük
– Nefes darlığı
– Göğüs ağrısı
– Çarpıntı
– Sırt ağrısı
– İshal veya kabızlık
– Eklemlerde ağrı
- Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri için teşhis konuldu mu?
Hayır Evet
– Kalp hastalığı
– Şeker hastalığı
– Böbrek rahatsızlığı
– Sarılık
– Mide veya on iki parmak ülseri
– İşitme kaybı
– Görme bozukluğu
– Sinir sistemi hastalığı
– Deri hastalığı
– Besin zehirlenmesi
- Hastanede yattınız mı?
Hayır Evet ise tanı……………………………………………………………………….
- Ameliyat oldunuz mu?
Hayır Evet ise neden?…………………………………………………………………..
- İş kazasıÖnceden planlanmamış, çoğu zaman yaralanmalara, makine ve teçhizatın zarara uğramasına veya üretimin bir süre... More geçirdiniz mi?
Hayır Evet ise ne oldu?………………………………………………………………..
- Meslek hastalıkları şüphesi ile ilgili tetkik veya muayeneye tabi tutuldunuz mu?
Hayır Evet ise sonuç…………………………………………………………………..
- Maluliyet aldınız mı?
Hayır Evet ise nedeni ve oranı………………………………………………………
- Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?
Hayır Evet ise nedir?……………………………………………………………………
- Sigara içiyor musunuz?
Hayır
Bırakmış ……….ay/yıl önce ………….ay/yıl içmiş ………..adet/gün içmiş
Evet ……….yıldır …………..adet/gün
- Alkol alıyor musunuz?
Hayır
Bırakmış …………..yıl önce …………..yıl içmiş …………….sıklıkla içmiş
Evet ……………yıldır …………..sıklıkla
FİZİK MUAYENE SONUÇLARI :
- a) Duyu organları.
– Göz
– Kulak-Burun-Boğaz
– Deri
- b) Kardiyovasküler sistem muayenesi.
- c) Solunum sistemi muayenesi.
ç) Sindirim sistemi muayenesi.
- d) Ürogenital sistem muayenesi.
- e) Kas-iskelet sistemi muayenesi.
- f) Nörolojik muayene.
- g) Psikiyatrik muayene.
ğ) Diğer.
-TA: / mmHg
-Nb: / dk.
-Boy: Kilo: Vücut Kitle İndeksi:
LABORATUVAR BULGULARI :
- a) Biyolojik analizler.
– Kan
– İdrar
- b) Radyolojik analizler.
- c) Fizyolojik analizler.
– Odyometre
– SFT
ç) Psikolojik testler.
- d) Diğer.
KANAAT VE SONUÇ* :
- ……………………………………………………………….işinde bedenen ve ruhen
çalışmaya elverişlidir.
- ……………………………..…… şartıyla çalışmaya elverişlidir.
……/……/……
(*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağı ile vücut sağlığını ve bütünlüğünü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs… bulunması durumunda çalışan için bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığı kanaati belirtilecektir.)
İMZA
Adı ve Soyadı:
Diploma Tarih ve No:
İşyeri Hekimliği Belgesi Tarih ve No:
EK-3
YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU
İşyerinin:
Unvanı:
SGK Sicil No:
Adresi:
Tel ve Faks No: E-posta:
İşkolu:
Çalışan sayısı: Erkek: Kadın: Genç: Çocuk14 yaşını bitirmiş, 15 yaşını doldurmamış ve ilköğretimini tamamlamış kişi "Çocuk İşçi"dir. Çocuk işçi... More: Toplam:
| Sıra No. | Yapılan çalışmalar | Tarih | Yapan Kişi ve Unvanı | Tekrar Sayısı | Kullanılan Yöntem | Sonuç ve Yorum |
| 1 | Risk değerlendirmesi | |||||
| 2 | Ortam ölçümleri | |||||
| 3 | İşe giriş muayeneleri | |||||
| 4 | Periyodik muayeneler | |||||
| 5 | Radyolojik analizler | |||||
| 6 | Biyolojik analizler | |||||
| 7 | Toksikolojik analizler | |||||
| 8 | Fizyolojik testler | |||||
| 9 | Psikolojik testler | |||||
| 10 | Eğitim çalışmaları | |||||
| 11 | Diğer çalışmalar |
Tarih
İş Güvenliği Uzmanı İşveren İşyeri Hekimi
İşyeri Hekimi; İş sağlığı ve güvenliği alanında görev yapmak üzere Bakanlıkça yetkilendirilmiş, işyeri hekimliği... More
İmza İmza İmza
EK-4 Diğer Sağlık PersoneliDiğer sağlık personeli; İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinde görevlendirilmek üzere Bakanlıkça belgelendirilmiş hemşire, sağlık... More Belghesi
EK-5 TaBELA
EK – 6 EĞİTİM KURUMU YETKİ BELGESİ
EK – 7
……………………………………….. İŞYERİ HEKİMLİĞİ
EĞİTİM KURUMU GÜNLÜK KATILIMCI DEVAM ÇİZELGESİ
Program ID Kodu ve Türü:
Tarih:
Derslik Kontenjanı:
| No | Adı Soyadı | 1. Ders | 2. Ders | 3. Ders | 4. Ders | 5. Ders | 6. Ders |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| 15 | |||||||
| 16 | |||||||
| 17 | |||||||
| 18 | |||||||
| 19 | |||||||
| 20 | |||||||
| 21 | |||||||
| 22 | |||||||
| 23 | |||||||
| 24 | |||||||
| 25 | |||||||
| Eğitici | |||||||
| İmza |
| Sorumlu Müdür Onayı | |
| Adı Soyadı | |
| İmza | |
EK – 8
…Eğitim Kurumu
EĞİTİM KATILIM BELGESİ
Tarih:
Belge No:
İşyeri Hekimiİşyeri Hekimi; İş sağlığı ve güvenliği alanında görev yapmak üzere Bakanlıkça yetkilendirilmiş, işyeri hekimliği... More ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik kapsamında aşağıda kimlik bilgileri yazılı ……………………………………….., yeterli katılımı sağlamış ve …………………………………. eğitim programını tamamlayarak bu belgeyi almaya hak kazanmıştır.
Adı-Soyadı :…………………………..
T.C. Kimlik No :…………………………..
SGK Sicil No :…………………………..
Mesleği :…………………………..
Bitirdiği Program:…………………………..
Eğitim kurumu yetki belgesi tarih/no:
Pratik Eğitim Gördüğü Tarih Aralığı:
Pratik Eğitim Gördüğü İşyeri Onayı: Eğitim Kurumu Yetkilisi (Kaşe-İmza) (Kaşe-İmza)
EK – 9
İŞYERİ HEKİMLİĞİ VE İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI EĞİTİCİ BELGESİ
EK – 10
DİĞER SAĞLIK PERSONELİ EĞİTİCİ BELGESİ
EK – 11
İŞYERİ HEKİMLERİ, DİĞER SAĞLIK PERSONELİ, EĞİTİCİLER VE
SORUMLU MÜDÜRLER İÇİN İHTAR TABLOSU
| Sıra No. | İhlalin Adı | İhlalin Derecesi | İhtar Puanı |
|
|
(Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) İşyeri hekimlerinin görev ve yükümlülüklerini yerine getirmemesi durumunda denetim başına. | Orta | 20 |
|
|
(Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) Diğer sağlık personelinin görev ve yükümlülüklerini yerine getirmemesi durumunda denetim başına. | Orta | 20 |
|
|
Sorumlu müdürlerin görev ve sorumluluklarını yerine getirmemesi durumunda aykırılık başına. | Hafif | 10 |
|
|
Eğiticilerin görev ve sorumluluklarını yerine getirmemesi durumunda aykırılık başına. | Hafif | 10 |
|
|
İşyeri hekimlerinin, Bakanlıkça tehlike sınıflarına göre belirlenen çalışma sürelerine uymaması durumunda. | Orta | 20 |
|
|
Diğer sağlık personelinin, Bakanlıkça tehlike sınıflarına göre belirlenen çalışma sürelerine uymaması durumunda. | Orta | 20 |
|
|
Denetim, kontrol ve incelemelerde istenen bilgi ve belgeleri vermemesi veya geciktirmesi durumunda. | Orta | 20 |
|
|
Eğiticilerin, Genel Müdürlükçe belirlenen müfredat gereği verebilecekleri dersler dışında ders vermesi durumunda. | Orta | 20 |
EK-12
İŞYERİ HEKİMLİĞİ EĞİTİM KURUMLARI İÇİN İHTAR TABLOSU
| Sıra No. | İhlalin Adı | İhlalin Derecesi | İhtar Puanı |
| 1. | Eğitim kurumlarınca, kurumun girişinin bulunduğu kısma ilgili maddede belirtilen tabelanın asılmaması durumunda. | Hafif | 10 |
| 2. | Eğitim programının eğitim kurumu içerisinde ilan edilmemesi durumunda. | Hafif | 10 |
| 3. | (Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) 28 inci maddesinin on altıncı fıkrasındaki hususlar hariç olmak üzere eğitim kurumlarının görev ve sorumlulukları olarak belirtilen hususlara aykırılık durumunda her bir aykırılık başına | Hafif | 10 |
| 4. | Eğitim kurumlarına ve katılımcılara ilişkin kayıtların eksik tutulması veya tutulmaması durumunda eğitim programı başına. | Hafif | 10 |
| 5. | Genel Müdürlükçe belirlenen eğitim kriterlerine aykırılık durumunda ihlal başına. | Orta | 20 |
| 6. | Tabela veya basılı evrakında yetki belgesinde belirtilen isim ve unvanlardan farklı isim ve unvan veya yabancı dildeki karşılıklarının kullanılması durumunda. | Orta | 20 |
| 7. | Genel Müdürlükçe belirlenen eğitim kriterlerine uygun eğiticinin görevlendirilmemesi durumunda. | Orta | 30 |
| 8. | Mekân ve donanım ile ilgili şartlara uygunluğun devamının sağlanmaması veya yerleşim planında Genel Müdürlük onayı alınmadan değişiklik yapılması durumunda uygunsuzluk başına. | Ağır | 40 |
| 9. | Eğitici belgesi olmayanların derse girmesi durumunda eğitici başına. | Ağır | 40 |
| 10. | Onaylanmamış programlarla eğitime başlanması durumunda program başına. | Ağır | 40 |
| 11. | Onaylanmış eğitim programının herhangi bir unsurunda Bakanlığın onayı alınmadan değişiklik yapılması durumunda uygunsuzluk başına. | Ağır | 40 |
| 12. | Tam süreli iş sözleşmesiyle istihdam edilmesi gereken eğiticilerin ayrılmasına rağmen 30 gün içinde yeni eğitici istihdam edilmemesi veya görevlendirilmemesi durumunda atanmayan eğitici başına. | Ağır | 40 |
| 13. | (Değişik satır:RG-7/3/2016-29646) Eğitimin olduğu saatlerde kurumun kapalı olması, denetime engel olunması, denetimde istenen bilgi ve belgelerin verilmemesi hallerinden herhangi birinin olması durumunda | Ağır | 100 |
