Domino Teorisi

Domino Teorisi; Kazaların nedenini bulmada yararlanılan bir yöntemdir. Teori, kazalara neden olan olaylar dizisinin, yan yana duran domino taşları gibi birbirlerini düşürerek kayıplara neden olabileceği gerçeğine dayanır. Kazaya doğrudan yol açan nedenlerin saptanması dışında, risklerin meydana gelmesinde rol oynayan idari faktörlerin saptanması için kullanılabilir

Domino Teorisi

Domino teorisi kazaların nedenini bulmada yararlanılan bir yöntemdir. Teori, kazalara neden olan olaylar dizisinin, yan yana duran domino taşları gibi birbirlerini düşürerek kayıplara neden olabileceği gerçeğine dayanır. Kazaya doğrudan yol açan nedenlerin saptanması dışında, risklerin meydana gelmesinde rol oynayan idari faktörlerin saptanması için kullanılabilir.

Kaza önleme ve sanayi güvenliğinin ilk öncüsü Travelers Insurance Company (Gezginler Sigorta Şirketi) görevlisi olan Herbert W. Heinrich’tir.

Heinrich bir sigorta şirketinde çalışmakta olup 1920’li yılların sonunda 75.000 sanayi kaza raporu üzerinde bir inceleme yapmıştır.

Günümüzde yaygın olarak kullanılan pek çok teoreme Heinrich’in bu çalışması ışık tutmuştur. Bu çalışma “Sanayi Güvenliği Gerçekleri” (Endüstriyel Güvenliğin Aksiyonları) adını taşır

Domino Teorisi İçin 10 Kural

Bu çalışmaya göre İş Sağlığı ve Güvenliği Karar Vericilerinin bilmesi gereken 10 gerçek şu şekilde sıralanır.

1. İSG’nin asıl çalışma alanı tehlikeli durum ve tehlikeli davranışı ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır.
2. Birçok kaza güvenli olmayan davranışlar nedeniyle meydana gelmektedir.
3. Kaza sonucu meydana gelecek zararın büyüklüğü önceden kestirilemez.
4. 1- 29 – 300 Oranı: Ölümle sonuçlanan her kazanın temelinde 29 hafif yaralanmalı, 300 yaralanmasız olay vardır.
5. Tehlikeli davranışların nedenlerini araştırmak, doğru davranışı seçmede yardımcı rehber olarak işe yarayabilir. Örneğin; şahsi kusurlar, eğitim yetersizliği, fiziki yetersizlik, uygun olmayan çevre.
6. Kazalardan korunmak için mühendislik önlemlerinden başlayarak diğer önlemler sırasıyla alınmalıdır.
7. Kazalardan korunma yöntemleri ile işletmelerde kullanılan kalite ve verimliliği arttırmaya yönelik yöntemler paralellik gösterir.
8. Üst yönetim güvenlik için sorumluluk almalıdır, çalışmalara yöneticiler de katılmalıdır.
9. İSG konusunda ilk kademe yöneticiler çok önemlidir.
10. İSG ile ilgili çalışmalara insani duygular yön vermelidir. Böylelikle İSG alanında yapılan iyileştirmeler kaliteyi ve verimliliği de etkileyecektir.

Domino Teorisi Kaza Zinciri

Heinrich, iş kazlarını beş domino taşının arka arkaya sıralanarak, birbirini düşürmesine benzeterek açıklamıştır.

Her kaza beş tane temel nedenin arka arkaya dizilmesi sonucu meydana gelir ve buna “Kaza Zinciri” denir.

Şartlardan biri gerçekleşmedikçe bir sonraki gerçekleşmez ve dizi tamamlanmadıkça kaza meydana gelmez.

1 ve 2 ile gösterilen nedenleri ortadan kaldırmadan 3 numaralı nedeni çözmeye çalışmak güvensiz hareket ve duruma yol açan gerçek sebepleri ortadan kaldırmayacağı için sistemsel iyileşme için etkili olmayacaktır.

4. basamaktaki kazanın meydana gelmesini önlemekte 1. basamaktaki idari nedenleri ortadan kaldırmak en etkin yöntemdir.

1-Örnek Domino Teorisi Çalışması

Bir eksantrik presi, ayak pedalı ile kumanda eden ve eli ile mal veren bir işçi parmağını iki kalıp arasına sıkıştırarak yaralanmıştır. Kaza zincirine göre olayın beş temel nedenini şu şekilde açıklayabiliriz.

1- Doğal Durum:

İnsanın parmağı pres kalıplarında meydana gelen sıkıştırma kuvvetine mukavemet edecek yapı ve güce sahip değildir. Bu nedenle böyle bir olayda kalıplarda ve preste bir hasar oluşmaz; çalışan yaralanır.

2- Kişisel Özür :

Bu olayda işçinin parmağı tehlikeli bölgede iken ayak pedalına basması, dikkatsizlik unsuru sonucudur. Bu kusur olmasaydı kaza olmayacaktı ve işçi elinde bir yaralanma oluşmayacaktı.

3- Güvensiz Hareketler ve Güvensiz Şartlar:

Makinenin operasyon bölgesinin, elin girmesini önleyecek koruyucu içine alınmamış olması veya iki eli aynı zamanda tehlikeli bölgeden uzak tutan çift el kumanda tertibatı bulunmaması güvensiz şart olarak nitelendirilmektedir. Bu olayda kazayı kesinlikle önleyecek bu tedbirler bulunmamaktadır.

4- Kaza Olayı:

Pres pistonunun hareketi kazayı meydana getiren eylemdir. Bu hareket olmasa kuşkusuz diğer üç şartın mevcudiyetine rağmen kaza meydana gelemezdi.

 

5- Yaralanma:

Son olarak pres pistonunun parmağın üstüne isabet etmesi kaza olayını yaralanma ile sonuçlandırmıştır.

2-Örnek Domino Teorisi Çalışması

İşçiye makine koruyucusunu çıkarmamasını söylemek, neden çıkarıldığını anlamadan bir işe yaramayacaktır.  Etkin bir İSG yönetimi makine koruyucusu sorununu saptayıp, çözüme ulaştırmalı ve her vardiya öncesinde kontrol sağlayan bir izleme sistemi kurmayı amaçlamalıdır.

Vaka – Kaza İlişkisi

 

Kaza Sınıflandırması

Kazaları nedenlerine göre sınıflandırmak mümkündür .

• Kayma, takılma, düşme (aynı yükseklikte)
• Yüksekten düşme
• Düşen cisimler
• Nesnelerin çarpması
• Nesneler arasında sıkışma
• Elle taşıma
• Elektrik
• Makina ve el aletlerine dokunma
• Taşıma ve trafik
• Kimyasallara maruziyet
• Boğulma
• Yangın ve patlama
• Hayvanlar
• Şiddet ve terör saldırılarına uğramak

Kaza Sonrası

Kaza sonrası yapılması gerekenler

• Acil Durum Müdahale
  • Alanı güvenli hale getirmek
  • Acil durum planını başlatmak
  • Acil servislere bildirim
  • İlk yardım ekibini yönetmek
  • Olay yerinin korunması
• İlk Bulguların Raporlanması
  • Görgü tanıklarının ismini almak
  • İSG yöneticisi, şirket yöneticileri ve kazazede yakınlarını bilgilendirmek
  • Kaza kayıt sistemine giriş yapmak
• İlk Değerlendirme ve İnceleme
  • Kazayı ilgili kamu kurumuna bildirmek
  • Avukat ve sigorta bölümüne bilgi vermek
  • Kaza incelemenin derinliğine ve inceleme takımının oluşumuna karar vermek
• İlave Bilgi Toplama
  • Kayıtları incelemek
  • Uzman kişilerden yardım almak

Kaza Sonrası

Kazalar mutlaka idarecilerin de bulunduğu bir ekip tarafından incelenmelidir. Bir dahaki sefere hasara yol açabilecek kazaya ramak kala olayları incelenmelidir.İncelemenin detayı kazanın ve vakanın durumuna göre değerlendirilmelidir. “Ne oldu” ve “neden oldu” sorularına cevap verebilmek amacıyla toplanan tüm bilgiler dikkatlice değerlendirilmelidir.

Değerlendirme

KAYIP	Domino 5	Kazanın Sonucu	Gerçekleşen Yaralanma, ölüm vb. (göze asit sıçraması)
KAZA	Domino 4	Kazanın Nedeni ve Nasıl Gerçekleştiği	Bir kimyasal madde ya da enerji kaynağı gibi. (aside temas etmek)
DOĞRUDAN NEDEN	Domino 3	Güvensiz Durum ve Hareketler	Genellikle en belirgin ve ilk saptanan neden (gözlük kullanmamak gibi)
TEMEL NEDEN	Domino 2	Bireysel ve İşle İlgili Faktörler	Daha az belirgin, doğrudan nedenin altında yatan neden (yetersiz denetim)
KÖK NEDEN	Domino 1	İdari Önlemlerin Eksikliği	Diğer nedenlerin ortaya çıkmasına sebep olan unsurdur.  Genellikle idari, planlama, kültürel gibi eksikliktir. Kaza esnasında olay yerinde doğrudan bulunmaz.  (Uygun olmayan ekipman, eksik risk değerlendirmesi, eğitim ihtiyacının anlaşılamaması, yetersiz uzmanlık gibi)